1 ve 2 numaralı alanlara kazanın tarihi ve yerine ilişkin bilgiler yazılacaktır.
3 numaralı alan varsa görgü tanıkları ve iletişim bilgileri yazılacaktır.
4 numaralı alanlara kazaya karışan araçların sürücü bilgileri yazılacaktır.
5 numaralı alanlara kazaya karışan araçların ruhsat bilgileri yazılacaktır.
6 numaralı alanlara araçların zorunlu trafik poliçeleri bilgileri anlaşılır bir şekilde yazılacaktır.
7 numaralı alanda yer alan kutucuklardan uygun olanı (x) ile işaretleyiniz. Bu alanın doldurulması zorunlu olmamasına ragmen şirketin olayı kısa sürede değerlendirmesi için önemlidir.
8 numaralı alan yurtdışından gelen araçlar için düzenlenmiş ve trafik sigortası yerine geçen Yeşilkart - Green Card belgesine sahip araçlar için doldurulacaktır.
9 numaralı alanda yer alan araç türleri üzerinde aracın ilk darbeyi aldığı yeri işaretlemeyi unutmayınız.
10 numaralı alana çarpışma yerinin ve anının taslağını mutlaka çiziniz. Taslak üzerinde cadde ve sokak ismi belirtilmeli, aracın gittiği yön işaretlenmeli, yol çizgileri çizilmelidir. Araçlar A ve B aracı olarak işaretlenmelidir.
11 numaralı alana sürücüler kaza ile ilgili görüşlerini yazacaklardır. Sürücü görüşleri için alanın yeterli olmadığı durumlarda görüşler beyaz bir sayfa kullanılarak tamamlanabilir.
12 numaralı alanın sürücüler tarafından imzalanması zorunludur. İmzalanmayan tutanaklar geçersizdir.